domingo, 25 de março de 2012
sábado, 28 de janeiro de 2012
1- INTRODUÇÃODesde quando Albert Salomon em 1913, cirurgião da Universidade de Berlim,através do uso de raios-X, descreveu pela primeira vez a mamografia como método útilno diagnóstico do câncer e que seria necessário um método diferenciado para este tipode estudo, criando equipamentos e diversos métodos para um diagnóstico maispreciso. Em 1966 Charles Gros, junto com a companhia CGR, projetou o primeiroaparelho destinado exclusivamente para mamografia.A mamografia no Brasil está associada ao Instituto Brasileiro de controle deCâncer (IBCC), que em 1971, trouxeram o primeiro mamógrafo para o Brasil, queprotagonizou uma das maiores conquistas da mastologia no país.A mamografia ainda hoje é a forma mais eficaz de detectar precocementealterações nos seios capazes de gerar um câncer, até mesmo as pequenas quepassam despercebidas no auto-exame. Sendo um exame específico de imagem queusa um sistema de raios-X de baixa-dose para examinar as mamas e auxiliar nodiagnóstico das doenças mamárias.Nos últimos 20 anos, houve melhora significativa no modo de aquisição daimagem mamográfica através da combinação do sistema filme/écran de alto contraste,do uso de grades anti-difusoras, foco mais fino (0,1mm) e a melhoria doprocessamento.A mamografia convencional está sendo gradativamente substituída pelo grandeavanço tecnológico que inclui a mamografia digital. Neste tipo de exame, o sistema depelícula de raios-X é substituído pelos detectores que convertem raios-X em sinaiselétricos que são usados para produzir imagens das mamas que podem ser vistas emuma tela de computador ou serem impressas em película especial.O Brasil foi o primeiro país da América Latina a iniciar o uso da mamografiadigital, em julho de 2000. Melhorando na detecção precoce e no diagnóstico do câncer,tendo maiores benefícios em pacientes com menos de 50 anos.
Estudos realizados nos EUA e Canadá entre 2001 a 2005, compararam aprecisão da mamografia digital versus a mamografia convencional, comaproximadamente 50 mil mulheres, demonstrando a superioridade da mamografiadigital em relação às mamas densas e pequenas, que constituem um fator limitante nadetecção de lesões mamárias e ainda permite o armazenamento eletrônico dasimagens para análises futuras.Atualmente a mamografia digital já é realidade, sendo o melhor que temos naatualidade e provou que pode salvar vidas. O maior obstáculo para a rápida difusãodesta tecnologia permanece sendo o alto custo para aquisição e manutenção do equipamento
2 - DESENVOLVIMENTO2.1 – HISTÓRICOAs primeiras imagens mamográficas eram produzidas por máquinasconvencionais de raios-X com anodo de tungstênio, sem a presença de telasintensificadores (écrans), com a exposição direta da radiação no filme, o que resultavaem radiografias de baixo contraste e alta dose no paciente. A baixa qualidade daimagem dificultava a obtenção de um diagnóstico eficaz.Os avanços tecnológicos nos equipamentos de mamografia desenvolveram-semuito desde 1966, quando Charles Gros, junto com a companhia CGR, desenvolveramo primeiro aparelho destinado exclusivamente para mamografia, denominadoSenógrafo.Em 1969, foi lançado o primeiro modelo comercial do “Senographe I”, dacompanhia CGR, que incluía características inovadoras como o anodo de molibdênio,com filtro de molibdênio de 0,3 mm e tamanho do ponto focal de 0,6 mm, com afinalidade de solucionar altas doses de exposição e obter imagens de qualidade.Em 1975, a Du Pont, introduziu uma combinação tela-filme fluorescenteespecialmente para a mamografia.Em 1977, surgiu o modelo com tubo de raios X possuindo dois pontos focais: umde tamanho nominal igual 0,45 mm para a mamografia convencional de contato com ofilme, e outro chamado de microfoco, de tamanho nominal igual a 0,09 mm, próprio paraa realização de projeções ampliadas de regiões da mama.Em 1980, inicia o projeto da segunda geração de mamógrafos, reduzindosignificativamente o tempo de exposição e a confiança do paciente durante oprocedimento.Em 1992, os equipamentos ganharam várias possibilidades de combinaçãoalvo/filtro, especificamente a introdução da tecnologia do ródio, que apresenta melhor penetração no tecido mamário, sendo especialmente útil para mulheres com mamasradiodensas.
Em 1996, aumenta o nível de adesão à triagem, levando mais mulheres aosserviços de mamografia, devido à melhora da técnica implantada nos equipamentos,como anodos giratórios, controle automático de exposição (CAE) e sistema deaquisição de dados digitais, capacitando os técnicos a realizarem exames de altaqualidade com rapidez.Em 1998, surge no mercado a mamógrafo com cassete digital único, que permite atroca da imagem por ponto digital em uma máquina especifica, finalmente no ano 2000,surge o primeiro sistema de mamografia digital de campo total.2.2- MAMOGRAFIANão existe dúvida que a mamografia ainda hoje é o melhor método de detecçãoprecoce do câncer de mama. Sendo um exame especifico de imagem que usa umsistema de raios-X de baixa dose de radiação ionizante para examinar as mamas eauxiliar no diagnóstico das doenças mamárias, possuindo uma sensibilidade próxima de90%.O câncer de mama propriamente dito é um tumor maligno. Isso quer dizer que ocâncer é originado por uma multiplicação exagerada e desordenada de células, queformam um tumor. O tumor é chamado de maligno quando suas células têm acapacidade de originar metástases.Os avanços tecnológicos nos equipamentos de mamografia e na qualidade dosfilmes radiográficos contribuíram para a melhoria significativa da qualidade de imageme a sensibilidade mamográfica, permitindo o diagnóstico de patologias de pequenasdimensões, como as microcalcificações.A mamografia tem duas aplicações principais: a mamografia de rotina, como meiode rastreamento ("screening") em mulheres sem sinais ou sintomas de câncer de mama(assintomáticas) e a mamografia diagnóstica, como método de investigação emmulheres com sinais ou sintomas clínicos de câncer de mama (sintomáticas).
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Em 2004, o Ministério da Saúde (MS) publicou o Controle do Câncer de Mama:Documento de Consenso, recomendando as seguintes ações para rastreamento emmulheres assintomáticas:
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Exame clínico das mamas a partir dos 40 anos.
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Mamografia para mulheres entre 50 e 69 anos, com intervalo máximo de dois anosentre os exames.
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Exame clínico das mamas e mamografia anual, a partir dos 35 anos, para mulheresdo grupo de risco. (INCA 2007).Existem outras situações em que a mamografia de rastreamento também deve ser realizada:
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Antes de iniciar terapia de reposição hormonal (TRH), com a finalidade de detectar lesões não-palpáveis e estabelecer o padrão mamário, a mamografia deve ser realizada anualmente.
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No pré-operatório de cirurgia plástica, para rastrear qualquer alteração das mamas.
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No seguimento pós mastectomia, para estudo da mama contralateral e após cirurgiaconservadora, a mamografia deve ser realizada anualmente.Na mamografia diagnóstica os sintomas mais freqüentes são:
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Nódulo - um nódulo palpável geralmente é descoberto pela própria paciente ou noexame clínico. Convém lembrar que a mamografia em pacientes jovens (abaixo de 30anos) normalmente não apresenta nenhum benefício diagnóstico, em virtude da altadensidade das mamas e que, pela baixa incidência de câncer (menos de 0,1%) nafaixa etária, a ultra-sonografia é o exame de escolha para a primeira avaliação denódulos nesses casos. (INCA 2007).
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Microcalcificações - é o acúmulo de cálcio nas células da mama. Essas alterações,presentes em torno de 35% das mamografias, podem ser benignas ou indício decâncer.
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Espessamento - representa uma região mais endurecida na palpação, sem que sejapossível delimitar um nódulo
Descarga papilar - secreção das mamas, fora do ciclo grávido, sendo fundamentalcaracterizar se é espontânea ou à expressão, uni ou bilateral, se proveniente de ductoúnico ou múltiplo, se tem aspecto cristalina (ou "água de rocha"), colostro-símile,sanguinolento, seroso ou coloração esverdeada, amarelada.Outras situações diagnósticas com indicação de mamografia:
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Controle radiológico de lesão provavelmente benigna (Categoria 3 BIRADS) -Deve ser realizado de 6 em 6 meses no primeiro ano e anualmente nos 2 anosseguintes. Uma lesão é considerada benigna quando permanece estável num períodode 3 anos.
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Mama masculina - a mama masculina também pode ser acometida por doençamaligna (apesar de pouco freqüente), com as mesmas expressões radiológicas quena mama feminina.
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- ANATOMIA DAS MAMASAs mamas estão presentes em ambos os sexos, normalmente são bemdesenvolvidas apenas nas mulheres e apresentam a forma cônica ou pendular,variando de acordo com as características biológicas corporais, com a idade da pessoae a influência de diversos hormônios. Estão localizadas na parede torácica anterior entre a segunda até a sexta ou sétima costela de cada lado e da borda lateral doesterno até a porção interna axilar.Na anatomia da superfície da mama encontra-se a papila mamária (mamilo), que éuma pequena projeção contendo uma coleção de aberturas ductais das glândulassecretórias dentro do tecido mamário, a aréola, que é uma área pigmentada quecircunda a papila mamária. O ponto de junção da porção inferior da mama com aparede torácica é denominado prega inframamária e o tecido que envolve o músculopeitoral lateralmente é denominado prolongamento axilar (BIASOLI-2006)
Ilustração 2.1 - Localização da mama. (Fonte: Bontrager, 2005)
As mamas são formadas por vasos sanguíneos, vasos linfáticos, fibras nervosase composta por 15 a 20 unidades de lobos mamários, representados por ductoslactíferos, e 03 (três) tipos diferentes de tecido mamário, que podem ser dividos em:tecido glandular, tecido adiposo e tecido fibroso ou conjuntivo.
Ilustração 2.2 - Anatomia da Mama
A principal diferença entre os tecidos são as densidades que podem ser evidenciadas na radiografia. O tecido mamário glandular e fibroso são mais densos, istoé, a radiação é absorvida igualmente, aparecem como estruturas ou regiões "claras", eo tecido adiposo é de menor densidade, aparece em tons de cinza-claro a cinza-escuro,dependendo da espessura desse tecido.
Ilustração 2.3 - Radiografia em Crânio-caudal (Fonte: Biasoli, 2006)
2.4- CLASSIFICAÇÃO DA MAMAAs mamas podem ser classificadas em três ( 03 ) categorias:
- Mama Fibroglandular
: mamas jovens, geralmente, é bastante densa, por conter pequena quantidade de tecido adiposo, faixa etária entre pós-puberdade até cerca de30 anos de idade. Contudo mulheres que ainda não deram a luz a recém –nascido vivo,gestantes e mulheres na fase de lactação de qualquer idade. Por possuirem um tipo demama muito densa.
Ilustração 2.3 - Radiografia em Crânio-caudal. (Fonte: INCA, 2007)
- Mama Fibroadiposa
: mamas menos densa, tecido adiposo igual tecido fibroglandular,50% de cada tecido, faixa etária de 30 a 50 anos de idade.
Ilustração 2.5 - Radiografia em Crânio-caudal. (Fonte: INCA, 2007)
- Mama adiposa:
mamas com grande quantidade de tecido adiposo, atrofia nos tecidosmusculares, faixa etária apartir de 50 anos de idade e após a menopausa.
Ilustração 2.4 - Radiografia em Crânio-caudal. (Fonte: INCA, 2007)
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2.5– MÉTODOS DE LOCALIZAÇÃOSão utilizados 02 (dois) métodos para subdividir a mama em pequenas áreas com opropósito de descrever a localização de lesões encontradas:
- Sistema de quadrantes:
Divide-se cada mama em 04 (quatro) quadrantes por 02(duas) linhas imaginárias perpendiculares entre si, sendo uma vertical e outrahorizontal, que se cruzam e usando os mamilos como centro. Esses quadrantes são:QSE : Quadrante superior externo;QSI: Quadrate superior interno;QIE: Quadrante inferior externo;QII: Quadrante inferior interno.-
Sistema mostrador de relógio:
Semelhante ao método anterior, assim a descriçãoda localização da lesão na mama é feita em função do ponteiro das horas. Uma lesãolocalizada a 03 ( três ) horas na mama direita deve ser descrito 09 ( nove ) horas namama esquerda, que corresponde a uma lesão no quadrante superior interno da mamadireita e quadrante superior externo da mama esquerda.
Ilustração 2.5
(A) método do quadrante (B) método do sistema de relógio. (Fonte: Biasoli, 2006)
2.6 - TÉCNICAS RADIOGRÁFICASA mamografia é um exame que utiliza baixo kV e alto mAs, para gerar altocontraste, que é necessário na identificação das estruturas que compõem a mama,todas com densidade semelhante.Para garantir o desempenho da mamografia, a imagem obtida deve ter altaqualidade e, para tanto, são necessários: equipamento adequado, técnica radiológicacorreta, conhecimento, prática e dedicação dos profissionais envolvidos. (INCA 2007).O exame só será concluído após a verificação da qualidade das imagens paraboa leitura, verificada pelo técnico.Na realização da mamografia, um profissional especialmente qualificado posicionará apaciente para a unidade do mamógrafo, a mama será colocada em uma plataformaespecial e comprimida com uma placa transparente utilizando-se uma compressãoeficiente para obtenção de um bom exame, a mama será comprimida gradualmente atéa pele ficar tensa ou até o limite suportado pela paciente. Segundo a legislaçãonacional (MS, 1998), a força máxima de compressão aplicada na mama deverá estar entre 11 e 18 kgf /m2 e na compressão manual deverá ser capaz de atingir, no mínimo,11 Kgf/m2. A compressão da mama é necessária para:
•
Diminuir a espessura da mama, assim, reduzindo a dose de radiação;
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Diminuir distorções, porque aproxima a mama do filme;
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Conter a mama, no intuito de eliminar borramento na imagem causados pelomovimento;
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Reduzir a "radiação espalhada", para produzir imagens com maior nitidez;
•
Separar as estruturas da mama, diminuindo a superposição e permitindo que lesõessuspeitas sejam detectadas com mais facilidade e segurança;
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Diminuir a variação na densidade radiográfica ao produzir uniformidade na espessurada mama.
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Ilustração 2.6 - Compressão da mama
2.7 – INCIDÊNCIA BÁSICAS E COMPLEMENTARESSão utilizadas na mamografia as incidências básicas: médio-lateral oblíqua(MLO) e crânio-caudal (CC) que representam a base de todos os exames. No entanto,a incidência médio-lateral-oblíqua (MLO) é a mais eficaz, pois ela mostra umaquantidade maior de tecido mamário e inclui estruturas mais profundas do quadrantesúpero-externo e do prolongamento axilar, enquanto a crânio-caudal (CC) tem comoobjetivo incluir todo o material póstero-medial, complementando a médio-lateral-oblíqua.
Ilustração 2.7(A) Crânio-caudal (CC) e (B) Médio-lateral-oblíqua (MLO). (Fonte: Biasoli, 2006)
As incidências complementares esclarecem situações detectadas nasincidências básicas, e também servem para realizar manobras e estudar regiõesespecíficas.- Crânio-caudal exagerada (CCe): Para visualizar tecido mamário lateral.
Ilustração 2.8 - Crânio-caudal exagerada (CCe). (Fonte: Biasoli, 2006)
- Crânio-caudal exagerada (Cleópatra): Tem for finalidade esclarecer imagensduvidosas que possam ter parecido na incidência médio-lateral-oblíqua. É uma variaçãoda posição crânio-caudal exagerada (CCe), onde o corpo da paciente fica inclinado,semelhante a posição de Cleópatra no divã.
Ilustração 2.9 - Incidência de Cleópatra. (Fonte: Biasoli, 2006)
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- Crânio-caudal exagerada medialmente (unilateral): Para visualizar tecido mamáriomedial.
Ilustração 2.10 - Crânio-caudal medialmente unilateral. (Fonte: Biasoli, 2006)
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Crânio caudal exagerada medialmente (bilateral): Em uma única incidência visualiza otecido mamário medial de ambas as mamas.
Ilustração 2.11 - Crânio-caudal medialmente bilateral. (Fonte: Biasoli, 2006).
- Perfil médio-lateral e látero-medial:Incidência em perfil com o tubo em 90º (graus).Sugere-se a realização, caso se, forem vistas calcifcações puntiformes e esparsas nasincidências básicas (MLO e CC).
Ilustração 12 - (A) médio-lateral e (B) látero-medial. (Fonte: Biasoli, 2006).
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- Incidência axilar: Útil quando há suspeita de nódulo na região axilar e que não pode sevisualizada na incidência médio-lateral-oblíqua (MLO).
Ilustração 2.13 - Incidência Axilar. (Fonte: Biasoli, 2006).
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Crânio caudal-rolada: Tem a finalidade para dissociar imagens suspeitas que possamter sido criadas pela somatória de duas ou mais estruturas.
Ilustração 2.14 - Crânio-caudal rolada. (Fonte: Biasoli, 2006).
- Manobra de Eklund (mamas com prótese de silicone): Tem por finalidade visualizar somente a mama. Deve ser usado o ajuste manual de exposição, pois no sistemaautomático, a alta densidade do silicone pode determinar uma superexposição.
Ilustração 2.15 - Manobra de Eklund. (Fonte: Biasoli, 2006)
2.8 - O SISTEMA MAMOGRÁFICOO equipamento utilizado na mamografia não é o mesmo usado pelo sistema deraios-X convencional, pois, as diferenças de densidade entre os tecidos mamários quecompõem a mama são mínimas e, por isso, é preciso um feixe de radiação de baixaenergia para atingir o nível de contraste necessário.O mamográfo é projetado de modo a proporcionar um feixe de raios-X, quealcance as estruturas mamárias próximas à parede torácica e restringindo desta formao campo de radiação à área requerida.De acordo com o item 4.18 da Portaria n.º 453/98 do Ministério da Saúde,"Diretrizes de proteção radiológica em radiodiagnóstico médico e odontológico", osmamógrafos devem ter, no mínimo, as seguintes especificações:
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Gerador trifásico ou de alta freqüência;
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Tubo especificamente projetado para mamografia com janela de berílio e filtro demolibdênio;
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Escala de tensão em incrementos de 1 kV;
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Dispositivo de compressão firme (força de compressão entre 11 e 18 kgf);
•
Diafragma regulável com localização luminosa;
•
Distância foco-filme não inferior a 30 cm;
•
Tamanho de ponto focal não superior a 4 mm de diâmetro.O sistema do mamográfo, em geral, utiliza componentes básicos, comcaracterísticas especiais, como:- Tubo de raios-X: são especialmente projetados, utilizando um anodo rotatório quepossui geralmente uma angulação de 10º a 20º para aumentar a área efetiva do alvo ediminuir o tamanho do ponto focal dando origem ao efeito anódico, onde os raios-xproduzidos na direção do anodo sofrem maior atenuação, o que resulta numa maior intensidade de raios-X no lado do catodo, já que do lado do catodo encontra-se aparede torácica, o efeito anódico é muito importante para a obtenção de uma densidadeóptica mais homogênea no filme.
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Ilustração 2.16Angulação de uma ampola de raios-X, em um mamógrafo
- Tubo com micro-foco: conjunto de focos fino e grosso, de tamanhos diferenciados,permitindo maior resolução nas imagens. O ponto focal do tubo de raios-X deve ser bem pequeno e não exceder a 0,4 mm de diâmetro. Na maioria dos mamógrafos hádois tamanhos de ponto focal, um para exames de rotina com estruturas de até 0,3 mmde diâmetro, por exemplo, as microcalcificações e outro para ampliação com 0,1 mm dediâmetro.- Acessório de compressão da mama: onde o compressor (dispositivo mecânico) irádiminuir a espessura da mama na região proximal (torácica) de modo que ela possua amesma espessura na parte distal, obtendo a mesma qualidade ao longo de toda aextensão da imagem. O sucesso do exame mamográfico é conseguido quando se temuma mesma atenuação para todo feixe de raios-X.- Grade antidifusora: constituída de lamela de chumbo, foi desenvolvida para reduzir aquantidade de radiação espalhada que chega ao filme que não contribui para aformação de imagem e para obter contraste adequado em pacientes com grandequantidade de parênquima mamário denso.- O controle automático de exposição ou AEC (Automatic Exposure Control): osequipamentos de mamografia são dotados de um sistema que realiza uma medição da intensidade da radiação no nível do receptor de imagem, útil para avaliação da dose.
Caso o profissional não tenha avaliado corretamente as características da mama, opróprio aparelho pode ser ajustado para interromper o feixe de radiação. Isto evitaráque se perca o exame devido à superexposição, além de garantir uma uniformidade naqualidade de imagens. Os mamógrafos atuais permitem realizar exames com trêsmodos de operação:
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Automático: de acordo com a espessura da mama comprimida o aparelho seleciona okV e o mAs adequado.
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Semi-automático: de acordo com a espessura da mama comprimida, o aparelhocalcula o mAs e o operador seleciona o kV . Para calcular kV, utiliza-se a seguinteregra: kV = 2 X a espessura (da mama) + constante do aparelho (em torno de 20).
•
Manua
l
: o operador seleciona kV utilizando a regra e mAs, utilizando a seguinte regra:mAs = mA x t.A tensão usada para mamografia normalmente varia de 25 a 50 kVp, que dependeda espessura da mama, que pode variar de 3 à 8 cm após a compressão.
Ilustração 2.17 - Sistema do Mamógrafo e seus componentes
Os mamógrafos podem apresentar ânodos de Molibdênio (Mo) ou Ródio (Rh),que são utilizados devido à faixa de energia emitida pelos raios-X característicos. Aradiação característica destes alvos aproxima-se de um feixe monoenergético paraprodução de imagens mamográficas, no valor de + 20 Kev para Molibdênio e de + 25Kev para o Ródio.
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A imagem mamográfica obtida a partir do ânodo de Ródio atinge uma densidadeótica semelhante quanto o ânodo de Molibdênio, porém com os fatores Mas e Kv
maisbaixos.Os filtros, que geralmente são de Molibdênio, são os responsáveis por impedir que os fótons do feixe de baixa e alta energia, que nada acrescentam para odiagnóstico, atrapalhem na formação da imagem e atinjam o paciente se somando àdose de radiação recebida. O filtro de Ródio é indicado em exames de mamasespessas ou densas, pois o feixe é mais penetrante e pode fornecer uma reduçãosignificativa da dose de radiação superior a 40% e do tempo de exposição superior a25%.Costuma-se usar filtro do mesmo elemento do ânodo. As combinaçõesânodo/filtro mais usadas são:
•
Mo/Mo de 0,03 mm;
•
Rh/Rh de 0,025 mm;
•
Mo/Rh de 0, 25 mm.Em exames específicos, utiliza-se a colimação, do feixe de fótons para queapenas uma área específica da mama seja irradiada. A conseqüência disso é amelhoria do contraste da imagem ao diminuir a radiação secundária. Em algunsaparelhos a colimação é realizada com ajuda de lâmina de alumínio de 2mm deespessura que se encaixam junto ao cabeçote, logo abaixo da janela da ampola. Emoutros aparelhos encontram-se colimadores ajustáveis semelhantes aos utilizados emaparelhos de raios-x.2.9 – MAMOGRAFIA CONVENCIONAL (SISTEMA ANALÓGICO)No sistema analógico a imagem é obtida através de um aparelho de radiologiaconvencional especifico para a mamografia, é a recepção da imagem filme/écran, queconsiste de uma película de intensificação com uma camada fosforescente e de umfilme especial. O filme mamográfico é muito sensível, possui emulsão simples e a
mesma quantidade de prata que um filme de emulsão dupla, utilizado em radiologiaconvencional, distribuída em uma camada única, mais espessa, necessitando de maistempo para que o revelador penetre na emulsão mais grossa e converta o haleto deprata em prata metálica, transformando a imagem latente em imagem visível.
Ilustração 2.18 - Estrutura do filme radiográfico de face simples.
O chassi tem écran simples para ser compatível com o padrão do filme usado emmamografia, que é posicionado embaixo do filme. Os fótons atravessam o filme,chegando pela sua base, atingem o écran transformando-se em luz visível e sãorefletidos de volta impressionando o filme. Os chassis tem dimensões de 18 x 24 cm e24 x 30 cm.Na câmara escura, executa-se:
•
Colocação de filme virgem nos chassis;
•
Envio dos chassis carregados (com filme) para a sala de exames;
•
Recebimento dos chassis com os filmes expostos;
•
Retirada dos filmes expostos dos chassis;
•
Colocação dos filmes diretamente na processadora para revelação;De acordo com a Portaria 453/98, no item 4.38, as processadoras devem ser especificas e exclusivas para mamografia.A processadora usada na revelação é do tipo química, com um sistema demistura e filtração dos químicos, rolos macios para que não danifique a emulsão dofilme, tempo de revelação de dois à três minutos e a temperatura de 33 à 35º C.
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O processo de revelação somente irá atingir os cristais de prata que sofreramalguma alteração física, durante a interação com a radiação. O processamento utilizadona revelação é físico-químico composto em etapas:
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Revelação: incha-se a gelatina e escurece os haletos de prata sensibilizados pelosraios-X;
•
Fixação: neutraliza-se o revelador, retira os haletos de prata que não foramsensibilizados e endurece a gelatina;
•
Lavagem: consiste na retirada da solução fixadora que é muito importante, pois ofixador não pode permanecer sobre o filme. Na falta de lavagem com o tempo, ocorrealteração na coloração do filme (marrom-amarelada);
•
Secagem: o filme é submetido a circulação de ar quente sobre sua superfície.Uma das grandes desvantagens do sistema convencional é o processamento daimagem , que devido ao uso de agentes químicos pode aparecer artefatos comopontos brancos, escuros ou riscos na imagem.
Ilustração 2.19 - Processamento automático.
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2.10 – MAMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (SISTEMA CR)No sistema da mamografia computadorizada (computed radiology ou CR) aimagem é obtida pelo uso do mamógrafo convencional e a unidade chassi digital, ondea imagem formada possui tecnologia digital substituindo chassi/filme.
Na prática essasplacas
apresentam as mesmas dimensões dos chassis convencionais, não utilizandofilme, mas uma unidade denominada Imaging Plate (IP), composta por uma folha deplástico flexível acoplada a placa de fósforo que absorve raios-X.
Ilustração 2.20(A) IP; (B) Chassi e (C) Mamógrafo
Essas placas contêm cristais de fósforo que armazenam as energias do feixe deraios-X, que posteriormente é levada a um dispositivo do sistema conhecido por unidade leitora digital. A leitura se realiza com a ajuda de um feixe de laser queestimula o fósforo para que libere sua energia em forma de luz visível (luminescênciafotoestimulante), a luz emitida é convertida em sinal elétrico por um tubofotomultiplicador. Logo após a leitura do IP, a imagem visualizada estará disponível
no monitor do console, podendo ser enviada para uma Workstation ou impressa emfilmes.Após o processo de coleta das informações armazenadas no IP, o écranresponsável pelo armazenamento, sofre um processo de leitura laser a luz branca,limpando sua área, e tornando o chassi disponível para uma nova exposição.A Workstation deve ter no mínimo:
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Monitores de alta resolução;
•
Tela anti-refletiva;
•
Recursos de tratamento para mensuração de ângulos, densidades e estruturas,magnificação total ou localizada, alteração do brilho e contraste, inversão de valores(negativo-positivo);
•
Recursos diferenciados para impressão.
Ilustração 2.21 – À esquerda uma Workstation, e à direita uma leitora de IP
2.11 – MAMOGRAFIA DIGITAL (SISTEMA DR)Um dos grandes avanços da mamografia, foi a aprovação do órgão controlador norte-americano FDA ( Food and Drug Administration ) em 2000. O Brasil foi o primeiropaís da América Latina a iniciar o uso da mamografia digital, em julho de 2000, noEstado do Recife, após cinco meses da sua aprovação pelo FDA.
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No sistema da mamografia digital (digital radiography ou DR) mantém-se oprincípio geral da obtenção da imagem por meio do feixe de Raios-X, tendo suadiferença fundamental na substituição do sistema convencional (filme/écran) e do CR(IP) por um aparelho especialmente projetado com um detector digital que recebe aradiação e converte diretamente em sinal elétrico, que por sua vez, é transmitido paraum computador, proporcionando rapidez, simplicidade e qualidade.
Ilustração 2.22 - Aparelho digital. (Fonte: http://www.kodak.com.br)
As imagens digitais são visualizadas nos monitores imediatamente após aexposição e a impressões feitas em equipamentos específicos, podendo ser impressasa laser ou gravadas em cd-rom, DVD, enviadas via internet ou intranet.
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Ilustração 2.23 - Impressora a laser
2.11.1 – VANTANGENS DA MAMOGRAFIA DIGITALEstudos realizados nos EUA e Canadá entre 2001 a 2005, pelo ACR (AmericanCollege of Radiology) com aproximadamente 50 mil mulheres assintomáticas, emambos os sistemas, Convencional e Digital, com interpretação independente de doismédicos, um para cada exame, com a finalidade de comparar a eficácia de ambos ossistemas, demonstrando a superioridade da mamografia digital em:
•
Relação as mamas densas e pequenas, que constituem um fator limitante nadetecção de lesões mamárias, em relação método convencional;
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Mamas com próteses de silicone, pois possibilita que o médico veja, numamesma exposição, a estrutura da mama e a prótese, o que geralmente é difícil nométodo convencional;
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Mulheres abaixo de 50 anos, na pré-menopausa e peri-menopausa,demonstrando mais detalhes na definição da imagem, nesta fase, na maioria dasvezes existem pacientes com predomínio de tecido glandular e mama densa.As vantagens da mamografia digital em relação aos outros sistemasmamograficos pode ser descritas através de fatores importantes como:
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O processamento da imagem digital possibilita a exibição detalhada da mama emtoda a sua extensão, desde a linha de pele até a parede torácica, sem haver perda decontraste e definição. Este recurso é denominado equalização dos tecidos.
•
Na detecção precoce de estruturas minúsculas (com menos de um milímetro), comoas microcalcificações que são difíceis de serem observadas por aparecem com poucocontraste - quase sempre a diferença entre o tecido sadio e o doente é muito sutil. Asmicrocalcificações estão presentes em cerca de 35% das mamografias, podendo ser benignas ou indicativas de malignidade. Ainda na detecção mais precoce do câncer de mama, especialmente em mulheres com mamas densas.
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A imagem é obtida quase em tempo real no monitor, de 10 a 20 segundos após aexposição, possibilitando ao profissional saber de imediato se o posicionamento estácorreto, se é necessário novo posicionamento, antes de dispensar o paciente da sala.A imagem é transmitida para uma Workstation, onde o médico radiologista estuda emmonitor de alta resolução, sendo possível a manipulação da imagem por meio deinversão, zoom e lente eletrônica, havendo diminuição da necessidade de repetiçãode alguma incidência, levando, conseqüentemente, a diminuição de perda de filmes, aredução da dose de radiação, desconforto para o paciente em decorrência de umanova compressão da mama e reduzindo o tempo de espera do paciente para entregado exame, permitindo ainda o arquivamento eletrônico para análises futuras.
•
As imagens digitais são impressas a laser, gerando uma qualidade de imagem muitomaior. Como a imagem não é captada em filme, não há necessidades da câmaraescura, processadora, agentes químicos, reduzindo-se assim, os artefatos daimagem, e estação de efluentes químicos.2.11.2 – APLICAÇÕES AVANÇADAS DA MAMOGRAFIA DIGITAL
35
Sendo alguns estudos em fase final e outros já tecnicamente consolidados,pode-se utilizar complementos do uso do sistema digital para aplicação clínica, como:
•
Detecção auxiliada por computador (CAD – Computer-aided detection): programasespecíficos de computação que possibilitam a avaliação complementar e fornecemrápidos comandos visuais das áreas suspeitas, que merecem atenção especial, paraque o radiologista interprete com mais atenção. Funciona praticamente como segundaleitura, reduzindo margem de erro diagnóstico.
•
Tomossíntese digital : este método científico foi relatado no passado, no entanto, sópodendo ser aplicado após o desenvolvimento de um detector digital que pudesse ser lido diretamente, sem a necessidade de mover a mama no sistema. A combinaçãodas imagens adquiridas em diversos ângulos do tubo de raios-x, seguindo um arcoacima da mama, enquanto o detector se mantém imóvel, permitindo a caracterizaçãode diferentes planos seccionais da mama, com cortes de poucos milímetros deespessura. Podendo as imagens ser reconstruídas eletronicamente em 3D. Além dedemonstrar com alta fidelidade lesões de alto e baixo contraste, que antespermaneciam obscuras nas incidências convencionais, em função da sobreposiçãodos tecidos, aumentando a possibilidade de detecção precoce do câncer de mama.A tomossíntese necessita de ambos os planos OML e CC. Isto não ésurpreendente, porque a tomossíntese é diferente das outras modalidades em 3D,como a Tomografia Computadorizada, pois não consegue gerar reconstruções multi-planares como coronal e sagital. Existem algumas patologias que apresentam formasalongadas, planas ou não esféricas que podem ser mais bem visualizadas numaorientação do que outra. Algumas vantagens são:- Diminuição de erros;- Menos biópsias;- Redução de dose;- Rápido tempo de revisão;- Aumento da detecção de neoplasias - resolve os problemas de sobreposição detecido que é a maior fonte de erros e exames adicionais de mamografia. A taxa de
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biópsia poderá diminuir também embora aumente visualização de objetos suspeitos,em algumas patologias que são ocultas no método convencional que podem ser identificadas com a eliminação do ruído da estrutura;- Localização da lesão - o corte determina a localização exata com uma coordenadaem 3D no interior da mama, permitindo que os métodos de amostras de biópsiaspossam ser executados usando as coordenadas geradas pelo aparelho;- Redução da pressão da compressão - a compressão tem a finalidade de diminuir ostecidos sobrepostos e por isso com esta técnica não é necessário a elevadacompressão, esta será necessária apenas para manter a imobilização do paciente eseparar ao máximo o tecido mamário da parede torácica;
•
Uso de contraste: os detectores digitais têm capacidade de distinguir estruturas debaixo contraste, permitindo a identificação dos tumores por uso de contrasteendovenoso iodado, pois os cânceres sofrem realce após a injeção, a detecção delesões malignas se processa pela identificação da vascularização aumentada.Concluiu-se que as informações fornecidas por esse método são qualitativamentesimilares àquelas dos estudos feitos em ressonância magnética com Gadolínio-DTPA,porém, com custo muito menor do que a Ressonância Magnética ou a TomografiaComputadorizada da mama.
•
Telemedicina ou Tele-mamografia: que permite a possibilidade de criação de umcentro de especialistas, que poderiam receber imagens via internet, ainda que elesestejam geograficamente distantes do local de realização das radiografias paracentros de referência, para avaliação adicional por outros especialistas, possibilitandoo tele-diagnóstico, tele-consulta e tele-admimistração. Também, criando serviços derastreamento em cidades pequenas, onde não há especialistas.2.11.3 – LIMITAÇÕES DA MAMOGRAFIA DIGITAL
Uma das limitações para a difusão da mamografia no Brasil é o preço dosequipamentos e seu custo de manutenção, que pode chegar a custar até oito vezesmais do que um mamógrafo convencional, ainda restrita a poucas clínicas particulares.Sendo, na realidade brasileira, um exame médico não acessível para a população emgeral, devido ao seu alto valor.A mamografia digital facilita a implantação da tele-medicina, na qual toda aleitura médica de um departamento pode ser feita à distância. A implantação da tele-medicina e do sistema de mamografia digital são bastante dispendiosos, causandodificuldade, do ponto de vista de viabilidade financeira, para a implantação em umacidade pequena.Apesar das aparentes diferenças entre os métodos de diagnósticos, estudosprévios não encontraram aumento da precisão da mamografia digital em comparaçãocom a mamografia convencional, no diagnóstico precoce do câncer de mama entremulheres com 50 anos ou mais, mulheres com mamas lipossubstituidas ou comdensidades fibroglandulares dispersas, e em pós-menopausa.
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3- CONCLUSÃONão existe dúvida que a mamografia, como um dos meios de prevenção docâncer de mama, é a forma mais eficaz de detectar precocemente alterações nos seioscapazes de gerar um câncer, antes mesmo de adquirir um tamanho palpável, atémesmo as menores lesões, que passam despercebidas no auto-exame.Desde que a primeira máquina dedicada à mamografia foi desenvolvida em1966, era basicamente um tripé apoiando uma câmara especial de raios-X, houvemelhoras significativas no modo de aquisição da imagem mamográfica, através dacombinação do sistema filme/écran de alto contraste, do uso de grades anti-difusoras,combinação de filtro-alvo, foco mais fino (0,1mm) que permite o uso da técnica deampliação assim como a melhora do processamento específico para a mamografia.Houve grandes avanços tecnológicos em relação à mamografia convencional, com odesenvolvimento do sistema mamográfico computadorizado (computed radiology ouCR) e a mamografia digital (digital radiography ou DR).No sistema mamográfico computadorizado, a imagem é obtida por um aparelhode raios-X convencional e apenas o chassi tem tecnológica digital, onde os raios-X sãoconvertidos em sinais elétricos, que posteriormente é levada a uma unidade leitoradigital, que podem ser interpretadas através de monitores e impressas em filmes.
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Na mamografia digital sua diferença fundamental consiste na substituição dosistema filme/écran por um detector digital, demonstrando superioridade na aquisiçãode imagem que poderá ser obtida quase em tempo real, levando de 10 a 20 segundosapós a exposição do paciente, possibilitando o profissional saber se o posicionamentoestá correto. As imagens são visualizadas nos monitores e a impressão é feita emequipamentos específicos, a processadora automática e os químicos são eliminados,reduzindo os artefatos da imagem evitando a repetição do exame e o desconforto parao paciente em decorrência de uma nova compressão da mama e consequetemente aredução da dose de radiação ionizante.Estudos recentes demonstraram estatisticamente que não há diferençasignificativa na precisão diagnóstica entre a mamografia convencional e a mamografiadigital em mulheres com 50 anos ou mais, mulheres com mamas liposubstituídas oucom densidades fibroglandulares dispersas, e na pós-menopausa. Em resumo, asprincipais vantagens da mamografia digital estão na quantidade maior de informaçãopor imagem em pacientes com mamas pequenas, densas e com prótese de silicone,em lesões pequenas, como por exemplo, as microcalcificações que estão presentes emcerca de 35% das mamografias, em mulheres na pré-menopausa e peri-menopausa.A manipulação da imagem por meio de inversão, zoom e lente eletrônica,possibilita que as imagens sejam analisadas com maior precisão, podendo ser impressas a laser e armazenamento eletrônico das imagens para análises futurasgravadas em cd-rom, DVD ou enviadas via internet ou intranet.A tecnonologia digital segue avançada, existindo a possibilidade de suasaplicações futuras com os métodos científicos, com a utilização do uso de contraste,que tem a semelhança com a Ressonância Magnética, a detecção de lesões malignasse processa pela identificação da vascularização aumentada, com captação precoce eintensa do contraste.Na detecção auxiliada por computador (CAD) com programas específicos decomputação que possibilitam avaliação complementar de áreas suspeitas.A transmissão eletrônica de imagens, conhecida como tele-médica ou tele-mamografia, por via internet, para centros de referência, para avaliação adicional por outros especialistas.
A tomossíntese digital, que consiste na combinação das imagens adquiridas emdiversos ângulos do tubo de raios-x permitindo diferentes planos seccionais, com cortesmuito finos, facilitando a identificação de lesões muito pequenas e reconstruídaseletronicamente em 3D.Uma das limitações para a difusão da mamografia digital permanece sendo o altopreço dos equipamentos e seu custo de manutenção em relação a um mamógrafoconvencional e é restrita a algumas clínicas nas grandes metrópoles. Sendo umexame médico não acessível para a população em geral, devido ao seu alto valor.4- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASBIASOLI JR., Antônio Mendes,
Técnicas Radiográficas
– Rio de Janeiro: Livraria eEditora Rúbio, 2006.BONTRAGER, K. L.,
Tratado de Técnicas Radiológicas e Bases Anatômica
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6ª ed
. -Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2005.DE FREITAS, Andréa Gonçalves; et al
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Parâmetrosenvolvidos na qualidade da imagem mamográfica- revisão dos fundamentosteóricos
. Revista da imagem. V. 22 ; N.3; julho-setembro/2000.FISCHER, Uwe, BAUM, Freidemann, NAGEL, Susane Luftner,
Diagnóstico por Imagem – Mamas
. Rio de Janeiro: Artmed Editora, 2010.HOLLINSHEAD, Willian Henry, ROSSE, Cornelius
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. 4ª ed. – Rio de Janeiro:Editora Interlivros, 1991.HEYWANG-KOBRUNNER, Sylvia H., et al.
Mamas Diagnóstico por Imagem
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41
KOCH, H.A.; PEIXOTO, J.E.,1998.
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. Radiologia Brasileira, 31:329-37.Mamografia Digital vs Mamografia Convencional. Disponível em: http://www.tecnologiaradiológica.com/matéria_dianelli2.htm. Acesso em: 10 de março de2010.MOORE, Keith L.,DALLEY, Arthur F.,
Anatomia Orientada para a Clínica
. 4ª ed. – Riode Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2001.LOPES, Aimar Aparecida; LEDERMAN, Henrique M.; DIMENSTEIN, Renato, Guia
Prático de Posicionamento em Mamografia
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PEIXOTO, João Emilio;CANELLA, Ellyete; AZEVEDO,Adeli Cardoso de.
Mamografia:da prática ao controle
. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer – INCA - Riode Janeiro: Gráfica Esdeva, 2007.Site: disponível em http://www.portalfarmacia.com.br/medicina/artigo/7200/mamografia.Acesso em: 10 de março de 2010.Site: disponível em http:// www.lucianosantarita.pro.br. Acesso em: 10 de março de2010.Site: disponível em http://www.kodak.com.br . Acesso em 10 de março de 2010.
Estudos realizados nos EUA e Canadá entre 2001 a 2005, compararam aprecisão da mamografia digital versus a mamografia convencional, comaproximadamente 50 mil mulheres, demonstrando a superioridade da mamografiadigital em relação às mamas densas e pequenas, que constituem um fator limitante nadetecção de lesões mamárias e ainda permite o armazenamento eletrônico dasimagens para análises futuras.Atualmente a mamografia digital já é realidade, sendo o melhor que temos naatualidade e provou que pode salvar vidas. O maior obstáculo para a rápida difusãodesta tecnologia permanece sendo o alto custo para aquisição e manutenção do equipamento
2 - DESENVOLVIMENTO2.1 – HISTÓRICOAs primeiras imagens mamográficas eram produzidas por máquinasconvencionais de raios-X com anodo de tungstênio, sem a presença de telasintensificadores (écrans), com a exposição direta da radiação no filme, o que resultavaem radiografias de baixo contraste e alta dose no paciente. A baixa qualidade daimagem dificultava a obtenção de um diagnóstico eficaz.Os avanços tecnológicos nos equipamentos de mamografia desenvolveram-semuito desde 1966, quando Charles Gros, junto com a companhia CGR, desenvolveramo primeiro aparelho destinado exclusivamente para mamografia, denominadoSenógrafo.Em 1969, foi lançado o primeiro modelo comercial do “Senographe I”, dacompanhia CGR, que incluía características inovadoras como o anodo de molibdênio,com filtro de molibdênio de 0,3 mm e tamanho do ponto focal de 0,6 mm, com afinalidade de solucionar altas doses de exposição e obter imagens de qualidade.Em 1975, a Du Pont, introduziu uma combinação tela-filme fluorescenteespecialmente para a mamografia.Em 1977, surgiu o modelo com tubo de raios X possuindo dois pontos focais: umde tamanho nominal igual 0,45 mm para a mamografia convencional de contato com ofilme, e outro chamado de microfoco, de tamanho nominal igual a 0,09 mm, próprio paraa realização de projeções ampliadas de regiões da mama.Em 1980, inicia o projeto da segunda geração de mamógrafos, reduzindosignificativamente o tempo de exposição e a confiança do paciente durante oprocedimento.Em 1992, os equipamentos ganharam várias possibilidades de combinaçãoalvo/filtro, especificamente a introdução da tecnologia do ródio, que apresenta melhor penetração no tecido mamário, sendo especialmente útil para mulheres com mamasradiodensas.
Em 1996, aumenta o nível de adesão à triagem, levando mais mulheres aosserviços de mamografia, devido à melhora da técnica implantada nos equipamentos,como anodos giratórios, controle automático de exposição (CAE) e sistema deaquisição de dados digitais, capacitando os técnicos a realizarem exames de altaqualidade com rapidez.Em 1998, surge no mercado a mamógrafo com cassete digital único, que permite atroca da imagem por ponto digital em uma máquina especifica, finalmente no ano 2000,surge o primeiro sistema de mamografia digital de campo total.2.2- MAMOGRAFIANão existe dúvida que a mamografia ainda hoje é o melhor método de detecçãoprecoce do câncer de mama. Sendo um exame especifico de imagem que usa umsistema de raios-X de baixa dose de radiação ionizante para examinar as mamas eauxiliar no diagnóstico das doenças mamárias, possuindo uma sensibilidade próxima de90%.O câncer de mama propriamente dito é um tumor maligno. Isso quer dizer que ocâncer é originado por uma multiplicação exagerada e desordenada de células, queformam um tumor. O tumor é chamado de maligno quando suas células têm acapacidade de originar metástases.Os avanços tecnológicos nos equipamentos de mamografia e na qualidade dosfilmes radiográficos contribuíram para a melhoria significativa da qualidade de imageme a sensibilidade mamográfica, permitindo o diagnóstico de patologias de pequenasdimensões, como as microcalcificações.A mamografia tem duas aplicações principais: a mamografia de rotina, como meiode rastreamento ("screening") em mulheres sem sinais ou sintomas de câncer de mama(assintomáticas) e a mamografia diagnóstica, como método de investigação emmulheres com sinais ou sintomas clínicos de câncer de mama (sintomáticas).
13
Em 2004, o Ministério da Saúde (MS) publicou o Controle do Câncer de Mama:Documento de Consenso, recomendando as seguintes ações para rastreamento emmulheres assintomáticas:
•
Exame clínico das mamas a partir dos 40 anos.
•
Mamografia para mulheres entre 50 e 69 anos, com intervalo máximo de dois anosentre os exames.
•
Exame clínico das mamas e mamografia anual, a partir dos 35 anos, para mulheresdo grupo de risco. (INCA 2007).Existem outras situações em que a mamografia de rastreamento também deve ser realizada:
•
Antes de iniciar terapia de reposição hormonal (TRH), com a finalidade de detectar lesões não-palpáveis e estabelecer o padrão mamário, a mamografia deve ser realizada anualmente.
•
No pré-operatório de cirurgia plástica, para rastrear qualquer alteração das mamas.
•
No seguimento pós mastectomia, para estudo da mama contralateral e após cirurgiaconservadora, a mamografia deve ser realizada anualmente.Na mamografia diagnóstica os sintomas mais freqüentes são:
•
Nódulo - um nódulo palpável geralmente é descoberto pela própria paciente ou noexame clínico. Convém lembrar que a mamografia em pacientes jovens (abaixo de 30anos) normalmente não apresenta nenhum benefício diagnóstico, em virtude da altadensidade das mamas e que, pela baixa incidência de câncer (menos de 0,1%) nafaixa etária, a ultra-sonografia é o exame de escolha para a primeira avaliação denódulos nesses casos. (INCA 2007).
•
Microcalcificações - é o acúmulo de cálcio nas células da mama. Essas alterações,presentes em torno de 35% das mamografias, podem ser benignas ou indício decâncer.
•
Espessamento - representa uma região mais endurecida na palpação, sem que sejapossível delimitar um nódulo
Descarga papilar - secreção das mamas, fora do ciclo grávido, sendo fundamentalcaracterizar se é espontânea ou à expressão, uni ou bilateral, se proveniente de ductoúnico ou múltiplo, se tem aspecto cristalina (ou "água de rocha"), colostro-símile,sanguinolento, seroso ou coloração esverdeada, amarelada.Outras situações diagnósticas com indicação de mamografia:
•
Controle radiológico de lesão provavelmente benigna (Categoria 3 BIRADS) -Deve ser realizado de 6 em 6 meses no primeiro ano e anualmente nos 2 anosseguintes. Uma lesão é considerada benigna quando permanece estável num períodode 3 anos.
•
Mama masculina - a mama masculina também pode ser acometida por doençamaligna (apesar de pouco freqüente), com as mesmas expressões radiológicas quena mama feminina.
2.3
- ANATOMIA DAS MAMASAs mamas estão presentes em ambos os sexos, normalmente são bemdesenvolvidas apenas nas mulheres e apresentam a forma cônica ou pendular,variando de acordo com as características biológicas corporais, com a idade da pessoae a influência de diversos hormônios. Estão localizadas na parede torácica anterior entre a segunda até a sexta ou sétima costela de cada lado e da borda lateral doesterno até a porção interna axilar.Na anatomia da superfície da mama encontra-se a papila mamária (mamilo), que éuma pequena projeção contendo uma coleção de aberturas ductais das glândulassecretórias dentro do tecido mamário, a aréola, que é uma área pigmentada quecircunda a papila mamária. O ponto de junção da porção inferior da mama com aparede torácica é denominado prega inframamária e o tecido que envolve o músculopeitoral lateralmente é denominado prolongamento axilar (BIASOLI-2006)
Ilustração 2.1 - Localização da mama. (Fonte: Bontrager, 2005)
As mamas são formadas por vasos sanguíneos, vasos linfáticos, fibras nervosase composta por 15 a 20 unidades de lobos mamários, representados por ductoslactíferos, e 03 (três) tipos diferentes de tecido mamário, que podem ser dividos em:tecido glandular, tecido adiposo e tecido fibroso ou conjuntivo.
Ilustração 2.2 - Anatomia da Mama
A principal diferença entre os tecidos são as densidades que podem ser evidenciadas na radiografia. O tecido mamário glandular e fibroso são mais densos, istoé, a radiação é absorvida igualmente, aparecem como estruturas ou regiões "claras", eo tecido adiposo é de menor densidade, aparece em tons de cinza-claro a cinza-escuro,dependendo da espessura desse tecido.
Ilustração 2.3 - Radiografia em Crânio-caudal (Fonte: Biasoli, 2006)
2.4- CLASSIFICAÇÃO DA MAMAAs mamas podem ser classificadas em três ( 03 ) categorias:
- Mama Fibroglandular
: mamas jovens, geralmente, é bastante densa, por conter pequena quantidade de tecido adiposo, faixa etária entre pós-puberdade até cerca de30 anos de idade. Contudo mulheres que ainda não deram a luz a recém –nascido vivo,gestantes e mulheres na fase de lactação de qualquer idade. Por possuirem um tipo demama muito densa.
Ilustração 2.3 - Radiografia em Crânio-caudal. (Fonte: INCA, 2007)
- Mama Fibroadiposa
: mamas menos densa, tecido adiposo igual tecido fibroglandular,50% de cada tecido, faixa etária de 30 a 50 anos de idade.
Ilustração 2.5 - Radiografia em Crânio-caudal. (Fonte: INCA, 2007)
- Mama adiposa:
mamas com grande quantidade de tecido adiposo, atrofia nos tecidosmusculares, faixa etária apartir de 50 anos de idade e após a menopausa.
Ilustração 2.4 - Radiografia em Crânio-caudal. (Fonte: INCA, 2007)
18
2.5– MÉTODOS DE LOCALIZAÇÃOSão utilizados 02 (dois) métodos para subdividir a mama em pequenas áreas com opropósito de descrever a localização de lesões encontradas:
- Sistema de quadrantes:
Divide-se cada mama em 04 (quatro) quadrantes por 02(duas) linhas imaginárias perpendiculares entre si, sendo uma vertical e outrahorizontal, que se cruzam e usando os mamilos como centro. Esses quadrantes são:QSE : Quadrante superior externo;QSI: Quadrate superior interno;QIE: Quadrante inferior externo;QII: Quadrante inferior interno.-
Sistema mostrador de relógio:
Semelhante ao método anterior, assim a descriçãoda localização da lesão na mama é feita em função do ponteiro das horas. Uma lesãolocalizada a 03 ( três ) horas na mama direita deve ser descrito 09 ( nove ) horas namama esquerda, que corresponde a uma lesão no quadrante superior interno da mamadireita e quadrante superior externo da mama esquerda.
Ilustração 2.5
(A) método do quadrante (B) método do sistema de relógio. (Fonte: Biasoli, 2006)
2.6 - TÉCNICAS RADIOGRÁFICASA mamografia é um exame que utiliza baixo kV e alto mAs, para gerar altocontraste, que é necessário na identificação das estruturas que compõem a mama,todas com densidade semelhante.Para garantir o desempenho da mamografia, a imagem obtida deve ter altaqualidade e, para tanto, são necessários: equipamento adequado, técnica radiológicacorreta, conhecimento, prática e dedicação dos profissionais envolvidos. (INCA 2007).O exame só será concluído após a verificação da qualidade das imagens paraboa leitura, verificada pelo técnico.Na realização da mamografia, um profissional especialmente qualificado posicionará apaciente para a unidade do mamógrafo, a mama será colocada em uma plataformaespecial e comprimida com uma placa transparente utilizando-se uma compressãoeficiente para obtenção de um bom exame, a mama será comprimida gradualmente atéa pele ficar tensa ou até o limite suportado pela paciente. Segundo a legislaçãonacional (MS, 1998), a força máxima de compressão aplicada na mama deverá estar entre 11 e 18 kgf /m2 e na compressão manual deverá ser capaz de atingir, no mínimo,11 Kgf/m2. A compressão da mama é necessária para:
•
Diminuir a espessura da mama, assim, reduzindo a dose de radiação;
•
Diminuir distorções, porque aproxima a mama do filme;
•
Conter a mama, no intuito de eliminar borramento na imagem causados pelomovimento;
•
Reduzir a "radiação espalhada", para produzir imagens com maior nitidez;
•
Separar as estruturas da mama, diminuindo a superposição e permitindo que lesõessuspeitas sejam detectadas com mais facilidade e segurança;
•
Diminuir a variação na densidade radiográfica ao produzir uniformidade na espessurada mama.
20
Ilustração 2.6 - Compressão da mama
2.7 – INCIDÊNCIA BÁSICAS E COMPLEMENTARESSão utilizadas na mamografia as incidências básicas: médio-lateral oblíqua(MLO) e crânio-caudal (CC) que representam a base de todos os exames. No entanto,a incidência médio-lateral-oblíqua (MLO) é a mais eficaz, pois ela mostra umaquantidade maior de tecido mamário e inclui estruturas mais profundas do quadrantesúpero-externo e do prolongamento axilar, enquanto a crânio-caudal (CC) tem comoobjetivo incluir todo o material póstero-medial, complementando a médio-lateral-oblíqua.
Ilustração 2.7(A) Crânio-caudal (CC) e (B) Médio-lateral-oblíqua (MLO). (Fonte: Biasoli, 2006)
As incidências complementares esclarecem situações detectadas nasincidências básicas, e também servem para realizar manobras e estudar regiõesespecíficas.- Crânio-caudal exagerada (CCe): Para visualizar tecido mamário lateral.
Ilustração 2.8 - Crânio-caudal exagerada (CCe). (Fonte: Biasoli, 2006)
- Crânio-caudal exagerada (Cleópatra): Tem for finalidade esclarecer imagensduvidosas que possam ter parecido na incidência médio-lateral-oblíqua. É uma variaçãoda posição crânio-caudal exagerada (CCe), onde o corpo da paciente fica inclinado,semelhante a posição de Cleópatra no divã.
Ilustração 2.9 - Incidência de Cleópatra. (Fonte: Biasoli, 2006)
22
- Crânio-caudal exagerada medialmente (unilateral): Para visualizar tecido mamáriomedial.
Ilustração 2.10 - Crânio-caudal medialmente unilateral. (Fonte: Biasoli, 2006)
-
Crânio caudal exagerada medialmente (bilateral): Em uma única incidência visualiza otecido mamário medial de ambas as mamas.
Ilustração 2.11 - Crânio-caudal medialmente bilateral. (Fonte: Biasoli, 2006).
- Perfil médio-lateral e látero-medial:Incidência em perfil com o tubo em 90º (graus).Sugere-se a realização, caso se, forem vistas calcifcações puntiformes e esparsas nasincidências básicas (MLO e CC).
Ilustração 12 - (A) médio-lateral e (B) látero-medial. (Fonte: Biasoli, 2006).
23
- Incidência axilar: Útil quando há suspeita de nódulo na região axilar e que não pode sevisualizada na incidência médio-lateral-oblíqua (MLO).
Ilustração 2.13 - Incidência Axilar. (Fonte: Biasoli, 2006).
-
Crânio caudal-rolada: Tem a finalidade para dissociar imagens suspeitas que possamter sido criadas pela somatória de duas ou mais estruturas.
Ilustração 2.14 - Crânio-caudal rolada. (Fonte: Biasoli, 2006).
- Manobra de Eklund (mamas com prótese de silicone): Tem por finalidade visualizar somente a mama. Deve ser usado o ajuste manual de exposição, pois no sistemaautomático, a alta densidade do silicone pode determinar uma superexposição.
Ilustração 2.15 - Manobra de Eklund. (Fonte: Biasoli, 2006)
2.8 - O SISTEMA MAMOGRÁFICOO equipamento utilizado na mamografia não é o mesmo usado pelo sistema deraios-X convencional, pois, as diferenças de densidade entre os tecidos mamários quecompõem a mama são mínimas e, por isso, é preciso um feixe de radiação de baixaenergia para atingir o nível de contraste necessário.O mamográfo é projetado de modo a proporcionar um feixe de raios-X, quealcance as estruturas mamárias próximas à parede torácica e restringindo desta formao campo de radiação à área requerida.De acordo com o item 4.18 da Portaria n.º 453/98 do Ministério da Saúde,"Diretrizes de proteção radiológica em radiodiagnóstico médico e odontológico", osmamógrafos devem ter, no mínimo, as seguintes especificações:
•
Gerador trifásico ou de alta freqüência;
•
Tubo especificamente projetado para mamografia com janela de berílio e filtro demolibdênio;
•
Escala de tensão em incrementos de 1 kV;
•
Dispositivo de compressão firme (força de compressão entre 11 e 18 kgf);
•
Diafragma regulável com localização luminosa;
•
Distância foco-filme não inferior a 30 cm;
•
Tamanho de ponto focal não superior a 4 mm de diâmetro.O sistema do mamográfo, em geral, utiliza componentes básicos, comcaracterísticas especiais, como:- Tubo de raios-X: são especialmente projetados, utilizando um anodo rotatório quepossui geralmente uma angulação de 10º a 20º para aumentar a área efetiva do alvo ediminuir o tamanho do ponto focal dando origem ao efeito anódico, onde os raios-xproduzidos na direção do anodo sofrem maior atenuação, o que resulta numa maior intensidade de raios-X no lado do catodo, já que do lado do catodo encontra-se aparede torácica, o efeito anódico é muito importante para a obtenção de uma densidadeóptica mais homogênea no filme.
25
Ilustração 2.16Angulação de uma ampola de raios-X, em um mamógrafo
- Tubo com micro-foco: conjunto de focos fino e grosso, de tamanhos diferenciados,permitindo maior resolução nas imagens. O ponto focal do tubo de raios-X deve ser bem pequeno e não exceder a 0,4 mm de diâmetro. Na maioria dos mamógrafos hádois tamanhos de ponto focal, um para exames de rotina com estruturas de até 0,3 mmde diâmetro, por exemplo, as microcalcificações e outro para ampliação com 0,1 mm dediâmetro.- Acessório de compressão da mama: onde o compressor (dispositivo mecânico) irádiminuir a espessura da mama na região proximal (torácica) de modo que ela possua amesma espessura na parte distal, obtendo a mesma qualidade ao longo de toda aextensão da imagem. O sucesso do exame mamográfico é conseguido quando se temuma mesma atenuação para todo feixe de raios-X.- Grade antidifusora: constituída de lamela de chumbo, foi desenvolvida para reduzir aquantidade de radiação espalhada que chega ao filme que não contribui para aformação de imagem e para obter contraste adequado em pacientes com grandequantidade de parênquima mamário denso.- O controle automático de exposição ou AEC (Automatic Exposure Control): osequipamentos de mamografia são dotados de um sistema que realiza uma medição da intensidade da radiação no nível do receptor de imagem, útil para avaliação da dose.
Caso o profissional não tenha avaliado corretamente as características da mama, opróprio aparelho pode ser ajustado para interromper o feixe de radiação. Isto evitaráque se perca o exame devido à superexposição, além de garantir uma uniformidade naqualidade de imagens. Os mamógrafos atuais permitem realizar exames com trêsmodos de operação:
•
Automático: de acordo com a espessura da mama comprimida o aparelho seleciona okV e o mAs adequado.
•
Semi-automático: de acordo com a espessura da mama comprimida, o aparelhocalcula o mAs e o operador seleciona o kV . Para calcular kV, utiliza-se a seguinteregra: kV = 2 X a espessura (da mama) + constante do aparelho (em torno de 20).
•
Manua
l
: o operador seleciona kV utilizando a regra e mAs, utilizando a seguinte regra:mAs = mA x t.A tensão usada para mamografia normalmente varia de 25 a 50 kVp, que dependeda espessura da mama, que pode variar de 3 à 8 cm após a compressão.
Ilustração 2.17 - Sistema do Mamógrafo e seus componentes
Os mamógrafos podem apresentar ânodos de Molibdênio (Mo) ou Ródio (Rh),que são utilizados devido à faixa de energia emitida pelos raios-X característicos. Aradiação característica destes alvos aproxima-se de um feixe monoenergético paraprodução de imagens mamográficas, no valor de + 20 Kev para Molibdênio e de + 25Kev para o Ródio.
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A imagem mamográfica obtida a partir do ânodo de Ródio atinge uma densidadeótica semelhante quanto o ânodo de Molibdênio, porém com os fatores Mas e Kv
maisbaixos.Os filtros, que geralmente são de Molibdênio, são os responsáveis por impedir que os fótons do feixe de baixa e alta energia, que nada acrescentam para odiagnóstico, atrapalhem na formação da imagem e atinjam o paciente se somando àdose de radiação recebida. O filtro de Ródio é indicado em exames de mamasespessas ou densas, pois o feixe é mais penetrante e pode fornecer uma reduçãosignificativa da dose de radiação superior a 40% e do tempo de exposição superior a25%.Costuma-se usar filtro do mesmo elemento do ânodo. As combinaçõesânodo/filtro mais usadas são:
•
Mo/Mo de 0,03 mm;
•
Rh/Rh de 0,025 mm;
•
Mo/Rh de 0, 25 mm.Em exames específicos, utiliza-se a colimação, do feixe de fótons para queapenas uma área específica da mama seja irradiada. A conseqüência disso é amelhoria do contraste da imagem ao diminuir a radiação secundária. Em algunsaparelhos a colimação é realizada com ajuda de lâmina de alumínio de 2mm deespessura que se encaixam junto ao cabeçote, logo abaixo da janela da ampola. Emoutros aparelhos encontram-se colimadores ajustáveis semelhantes aos utilizados emaparelhos de raios-x.2.9 – MAMOGRAFIA CONVENCIONAL (SISTEMA ANALÓGICO)No sistema analógico a imagem é obtida através de um aparelho de radiologiaconvencional especifico para a mamografia, é a recepção da imagem filme/écran, queconsiste de uma película de intensificação com uma camada fosforescente e de umfilme especial. O filme mamográfico é muito sensível, possui emulsão simples e a
mesma quantidade de prata que um filme de emulsão dupla, utilizado em radiologiaconvencional, distribuída em uma camada única, mais espessa, necessitando de maistempo para que o revelador penetre na emulsão mais grossa e converta o haleto deprata em prata metálica, transformando a imagem latente em imagem visível.
Ilustração 2.18 - Estrutura do filme radiográfico de face simples.
O chassi tem écran simples para ser compatível com o padrão do filme usado emmamografia, que é posicionado embaixo do filme. Os fótons atravessam o filme,chegando pela sua base, atingem o écran transformando-se em luz visível e sãorefletidos de volta impressionando o filme. Os chassis tem dimensões de 18 x 24 cm e24 x 30 cm.Na câmara escura, executa-se:
•
Colocação de filme virgem nos chassis;
•
Envio dos chassis carregados (com filme) para a sala de exames;
•
Recebimento dos chassis com os filmes expostos;
•
Retirada dos filmes expostos dos chassis;
•
Colocação dos filmes diretamente na processadora para revelação;De acordo com a Portaria 453/98, no item 4.38, as processadoras devem ser especificas e exclusivas para mamografia.A processadora usada na revelação é do tipo química, com um sistema demistura e filtração dos químicos, rolos macios para que não danifique a emulsão dofilme, tempo de revelação de dois à três minutos e a temperatura de 33 à 35º C.
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O processo de revelação somente irá atingir os cristais de prata que sofreramalguma alteração física, durante a interação com a radiação. O processamento utilizadona revelação é físico-químico composto em etapas:
•
Revelação: incha-se a gelatina e escurece os haletos de prata sensibilizados pelosraios-X;
•
Fixação: neutraliza-se o revelador, retira os haletos de prata que não foramsensibilizados e endurece a gelatina;
•
Lavagem: consiste na retirada da solução fixadora que é muito importante, pois ofixador não pode permanecer sobre o filme. Na falta de lavagem com o tempo, ocorrealteração na coloração do filme (marrom-amarelada);
•
Secagem: o filme é submetido a circulação de ar quente sobre sua superfície.Uma das grandes desvantagens do sistema convencional é o processamento daimagem , que devido ao uso de agentes químicos pode aparecer artefatos comopontos brancos, escuros ou riscos na imagem.
Ilustração 2.19 - Processamento automático.
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2.10 – MAMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (SISTEMA CR)No sistema da mamografia computadorizada (computed radiology ou CR) aimagem é obtida pelo uso do mamógrafo convencional e a unidade chassi digital, ondea imagem formada possui tecnologia digital substituindo chassi/filme.
Na prática essasplacas
apresentam as mesmas dimensões dos chassis convencionais, não utilizandofilme, mas uma unidade denominada Imaging Plate (IP), composta por uma folha deplástico flexível acoplada a placa de fósforo que absorve raios-X.
Ilustração 2.20(A) IP; (B) Chassi e (C) Mamógrafo
Essas placas contêm cristais de fósforo que armazenam as energias do feixe deraios-X, que posteriormente é levada a um dispositivo do sistema conhecido por unidade leitora digital. A leitura se realiza com a ajuda de um feixe de laser queestimula o fósforo para que libere sua energia em forma de luz visível (luminescênciafotoestimulante), a luz emitida é convertida em sinal elétrico por um tubofotomultiplicador. Logo após a leitura do IP, a imagem visualizada estará disponível
no monitor do console, podendo ser enviada para uma Workstation ou impressa emfilmes.Após o processo de coleta das informações armazenadas no IP, o écranresponsável pelo armazenamento, sofre um processo de leitura laser a luz branca,limpando sua área, e tornando o chassi disponível para uma nova exposição.A Workstation deve ter no mínimo:
•
Monitores de alta resolução;
•
Tela anti-refletiva;
•
Recursos de tratamento para mensuração de ângulos, densidades e estruturas,magnificação total ou localizada, alteração do brilho e contraste, inversão de valores(negativo-positivo);
•
Recursos diferenciados para impressão.
Ilustração 2.21 – À esquerda uma Workstation, e à direita uma leitora de IP
2.11 – MAMOGRAFIA DIGITAL (SISTEMA DR)Um dos grandes avanços da mamografia, foi a aprovação do órgão controlador norte-americano FDA ( Food and Drug Administration ) em 2000. O Brasil foi o primeiropaís da América Latina a iniciar o uso da mamografia digital, em julho de 2000, noEstado do Recife, após cinco meses da sua aprovação pelo FDA.
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No sistema da mamografia digital (digital radiography ou DR) mantém-se oprincípio geral da obtenção da imagem por meio do feixe de Raios-X, tendo suadiferença fundamental na substituição do sistema convencional (filme/écran) e do CR(IP) por um aparelho especialmente projetado com um detector digital que recebe aradiação e converte diretamente em sinal elétrico, que por sua vez, é transmitido paraum computador, proporcionando rapidez, simplicidade e qualidade.
Ilustração 2.22 - Aparelho digital. (Fonte: http://www.kodak.com.br)
As imagens digitais são visualizadas nos monitores imediatamente após aexposição e a impressões feitas em equipamentos específicos, podendo ser impressasa laser ou gravadas em cd-rom, DVD, enviadas via internet ou intranet.
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Ilustração 2.23 - Impressora a laser
2.11.1 – VANTANGENS DA MAMOGRAFIA DIGITALEstudos realizados nos EUA e Canadá entre 2001 a 2005, pelo ACR (AmericanCollege of Radiology) com aproximadamente 50 mil mulheres assintomáticas, emambos os sistemas, Convencional e Digital, com interpretação independente de doismédicos, um para cada exame, com a finalidade de comparar a eficácia de ambos ossistemas, demonstrando a superioridade da mamografia digital em:
•
Relação as mamas densas e pequenas, que constituem um fator limitante nadetecção de lesões mamárias, em relação método convencional;
•
Mamas com próteses de silicone, pois possibilita que o médico veja, numamesma exposição, a estrutura da mama e a prótese, o que geralmente é difícil nométodo convencional;
•
Mulheres abaixo de 50 anos, na pré-menopausa e peri-menopausa,demonstrando mais detalhes na definição da imagem, nesta fase, na maioria dasvezes existem pacientes com predomínio de tecido glandular e mama densa.As vantagens da mamografia digital em relação aos outros sistemasmamograficos pode ser descritas através de fatores importantes como:
•
O processamento da imagem digital possibilita a exibição detalhada da mama emtoda a sua extensão, desde a linha de pele até a parede torácica, sem haver perda decontraste e definição. Este recurso é denominado equalização dos tecidos.
•
Na detecção precoce de estruturas minúsculas (com menos de um milímetro), comoas microcalcificações que são difíceis de serem observadas por aparecem com poucocontraste - quase sempre a diferença entre o tecido sadio e o doente é muito sutil. Asmicrocalcificações estão presentes em cerca de 35% das mamografias, podendo ser benignas ou indicativas de malignidade. Ainda na detecção mais precoce do câncer de mama, especialmente em mulheres com mamas densas.
•
A imagem é obtida quase em tempo real no monitor, de 10 a 20 segundos após aexposição, possibilitando ao profissional saber de imediato se o posicionamento estácorreto, se é necessário novo posicionamento, antes de dispensar o paciente da sala.A imagem é transmitida para uma Workstation, onde o médico radiologista estuda emmonitor de alta resolução, sendo possível a manipulação da imagem por meio deinversão, zoom e lente eletrônica, havendo diminuição da necessidade de repetiçãode alguma incidência, levando, conseqüentemente, a diminuição de perda de filmes, aredução da dose de radiação, desconforto para o paciente em decorrência de umanova compressão da mama e reduzindo o tempo de espera do paciente para entregado exame, permitindo ainda o arquivamento eletrônico para análises futuras.
•
As imagens digitais são impressas a laser, gerando uma qualidade de imagem muitomaior. Como a imagem não é captada em filme, não há necessidades da câmaraescura, processadora, agentes químicos, reduzindo-se assim, os artefatos daimagem, e estação de efluentes químicos.2.11.2 – APLICAÇÕES AVANÇADAS DA MAMOGRAFIA DIGITAL
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Sendo alguns estudos em fase final e outros já tecnicamente consolidados,pode-se utilizar complementos do uso do sistema digital para aplicação clínica, como:
•
Detecção auxiliada por computador (CAD – Computer-aided detection): programasespecíficos de computação que possibilitam a avaliação complementar e fornecemrápidos comandos visuais das áreas suspeitas, que merecem atenção especial, paraque o radiologista interprete com mais atenção. Funciona praticamente como segundaleitura, reduzindo margem de erro diagnóstico.
•
Tomossíntese digital : este método científico foi relatado no passado, no entanto, sópodendo ser aplicado após o desenvolvimento de um detector digital que pudesse ser lido diretamente, sem a necessidade de mover a mama no sistema. A combinaçãodas imagens adquiridas em diversos ângulos do tubo de raios-x, seguindo um arcoacima da mama, enquanto o detector se mantém imóvel, permitindo a caracterizaçãode diferentes planos seccionais da mama, com cortes de poucos milímetros deespessura. Podendo as imagens ser reconstruídas eletronicamente em 3D. Além dedemonstrar com alta fidelidade lesões de alto e baixo contraste, que antespermaneciam obscuras nas incidências convencionais, em função da sobreposiçãodos tecidos, aumentando a possibilidade de detecção precoce do câncer de mama.A tomossíntese necessita de ambos os planos OML e CC. Isto não ésurpreendente, porque a tomossíntese é diferente das outras modalidades em 3D,como a Tomografia Computadorizada, pois não consegue gerar reconstruções multi-planares como coronal e sagital. Existem algumas patologias que apresentam formasalongadas, planas ou não esféricas que podem ser mais bem visualizadas numaorientação do que outra. Algumas vantagens são:- Diminuição de erros;- Menos biópsias;- Redução de dose;- Rápido tempo de revisão;- Aumento da detecção de neoplasias - resolve os problemas de sobreposição detecido que é a maior fonte de erros e exames adicionais de mamografia. A taxa de
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biópsia poderá diminuir também embora aumente visualização de objetos suspeitos,em algumas patologias que são ocultas no método convencional que podem ser identificadas com a eliminação do ruído da estrutura;- Localização da lesão - o corte determina a localização exata com uma coordenadaem 3D no interior da mama, permitindo que os métodos de amostras de biópsiaspossam ser executados usando as coordenadas geradas pelo aparelho;- Redução da pressão da compressão - a compressão tem a finalidade de diminuir ostecidos sobrepostos e por isso com esta técnica não é necessário a elevadacompressão, esta será necessária apenas para manter a imobilização do paciente eseparar ao máximo o tecido mamário da parede torácica;
•
Uso de contraste: os detectores digitais têm capacidade de distinguir estruturas debaixo contraste, permitindo a identificação dos tumores por uso de contrasteendovenoso iodado, pois os cânceres sofrem realce após a injeção, a detecção delesões malignas se processa pela identificação da vascularização aumentada.Concluiu-se que as informações fornecidas por esse método são qualitativamentesimilares àquelas dos estudos feitos em ressonância magnética com Gadolínio-DTPA,porém, com custo muito menor do que a Ressonância Magnética ou a TomografiaComputadorizada da mama.
•
Telemedicina ou Tele-mamografia: que permite a possibilidade de criação de umcentro de especialistas, que poderiam receber imagens via internet, ainda que elesestejam geograficamente distantes do local de realização das radiografias paracentros de referência, para avaliação adicional por outros especialistas, possibilitandoo tele-diagnóstico, tele-consulta e tele-admimistração. Também, criando serviços derastreamento em cidades pequenas, onde não há especialistas.2.11.3 – LIMITAÇÕES DA MAMOGRAFIA DIGITAL
Uma das limitações para a difusão da mamografia no Brasil é o preço dosequipamentos e seu custo de manutenção, que pode chegar a custar até oito vezesmais do que um mamógrafo convencional, ainda restrita a poucas clínicas particulares.Sendo, na realidade brasileira, um exame médico não acessível para a população emgeral, devido ao seu alto valor.A mamografia digital facilita a implantação da tele-medicina, na qual toda aleitura médica de um departamento pode ser feita à distância. A implantação da tele-medicina e do sistema de mamografia digital são bastante dispendiosos, causandodificuldade, do ponto de vista de viabilidade financeira, para a implantação em umacidade pequena.Apesar das aparentes diferenças entre os métodos de diagnósticos, estudosprévios não encontraram aumento da precisão da mamografia digital em comparaçãocom a mamografia convencional, no diagnóstico precoce do câncer de mama entremulheres com 50 anos ou mais, mulheres com mamas lipossubstituidas ou comdensidades fibroglandulares dispersas, e em pós-menopausa.
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3- CONCLUSÃONão existe dúvida que a mamografia, como um dos meios de prevenção docâncer de mama, é a forma mais eficaz de detectar precocemente alterações nos seioscapazes de gerar um câncer, antes mesmo de adquirir um tamanho palpável, atémesmo as menores lesões, que passam despercebidas no auto-exame.Desde que a primeira máquina dedicada à mamografia foi desenvolvida em1966, era basicamente um tripé apoiando uma câmara especial de raios-X, houvemelhoras significativas no modo de aquisição da imagem mamográfica, através dacombinação do sistema filme/écran de alto contraste, do uso de grades anti-difusoras,combinação de filtro-alvo, foco mais fino (0,1mm) que permite o uso da técnica deampliação assim como a melhora do processamento específico para a mamografia.Houve grandes avanços tecnológicos em relação à mamografia convencional, com odesenvolvimento do sistema mamográfico computadorizado (computed radiology ouCR) e a mamografia digital (digital radiography ou DR).No sistema mamográfico computadorizado, a imagem é obtida por um aparelhode raios-X convencional e apenas o chassi tem tecnológica digital, onde os raios-X sãoconvertidos em sinais elétricos, que posteriormente é levada a uma unidade leitoradigital, que podem ser interpretadas através de monitores e impressas em filmes.
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Na mamografia digital sua diferença fundamental consiste na substituição dosistema filme/écran por um detector digital, demonstrando superioridade na aquisiçãode imagem que poderá ser obtida quase em tempo real, levando de 10 a 20 segundosapós a exposição do paciente, possibilitando o profissional saber se o posicionamentoestá correto. As imagens são visualizadas nos monitores e a impressão é feita emequipamentos específicos, a processadora automática e os químicos são eliminados,reduzindo os artefatos da imagem evitando a repetição do exame e o desconforto parao paciente em decorrência de uma nova compressão da mama e consequetemente aredução da dose de radiação ionizante.Estudos recentes demonstraram estatisticamente que não há diferençasignificativa na precisão diagnóstica entre a mamografia convencional e a mamografiadigital em mulheres com 50 anos ou mais, mulheres com mamas liposubstituídas oucom densidades fibroglandulares dispersas, e na pós-menopausa. Em resumo, asprincipais vantagens da mamografia digital estão na quantidade maior de informaçãopor imagem em pacientes com mamas pequenas, densas e com prótese de silicone,em lesões pequenas, como por exemplo, as microcalcificações que estão presentes emcerca de 35% das mamografias, em mulheres na pré-menopausa e peri-menopausa.A manipulação da imagem por meio de inversão, zoom e lente eletrônica,possibilita que as imagens sejam analisadas com maior precisão, podendo ser impressas a laser e armazenamento eletrônico das imagens para análises futurasgravadas em cd-rom, DVD ou enviadas via internet ou intranet.A tecnonologia digital segue avançada, existindo a possibilidade de suasaplicações futuras com os métodos científicos, com a utilização do uso de contraste,que tem a semelhança com a Ressonância Magnética, a detecção de lesões malignasse processa pela identificação da vascularização aumentada, com captação precoce eintensa do contraste.Na detecção auxiliada por computador (CAD) com programas específicos decomputação que possibilitam avaliação complementar de áreas suspeitas.A transmissão eletrônica de imagens, conhecida como tele-médica ou tele-mamografia, por via internet, para centros de referência, para avaliação adicional por outros especialistas.
A tomossíntese digital, que consiste na combinação das imagens adquiridas emdiversos ângulos do tubo de raios-x permitindo diferentes planos seccionais, com cortesmuito finos, facilitando a identificação de lesões muito pequenas e reconstruídaseletronicamente em 3D.Uma das limitações para a difusão da mamografia digital permanece sendo o altopreço dos equipamentos e seu custo de manutenção em relação a um mamógrafoconvencional e é restrita a algumas clínicas nas grandes metrópoles. Sendo umexame médico não acessível para a população em geral, devido ao seu alto valor.4- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASBIASOLI JR., Antônio Mendes,
Técnicas Radiográficas
– Rio de Janeiro: Livraria eEditora Rúbio, 2006.BONTRAGER, K. L.,
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. Mamografia Digital: perspectiva atual eaplicações futuras
. Revista Radiologia Brasileira 2006;39(4):287-296.EIRAS, Ana Lucia; KOCH, Hilton Augusto; PEIXOTO, João Emilio.
Parâmetrosenvolvidos na qualidade da imagem mamográfica- revisão dos fundamentosteóricos
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Diagnóstico por Imagem – Mamas
. Rio de Janeiro: Artmed Editora, 2010.HOLLINSHEAD, Willian Henry, ROSSE, Cornelius
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. 4ª ed. – Rio de Janeiro:Editora Interlivros, 1991.HEYWANG-KOBRUNNER, Sylvia H., et al.
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Anatomia Orientada para a Clínica
. 4ª ed. – Riode Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2001.LOPES, Aimar Aparecida; LEDERMAN, Henrique M.; DIMENSTEIN, Renato, Guia
Prático de Posicionamento em Mamografia
. São Paulo: Editora SENAC São Paulo,2000.
PEIXOTO, João Emilio;CANELLA, Ellyete; AZEVEDO,Adeli Cardoso de.
Mamografia:da prática ao controle
. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer – INCA - Riode Janeiro: Gráfica Esdeva, 2007.Site: disponível em http://www.portalfarmacia.com.br/medicina/artigo/7200/mamografia.Acesso em: 10 de março de 2010.Site: disponível em http:// www.lucianosantarita.pro.br. Acesso em: 10 de março de2010.Site: disponível em http://www.kodak.com.br . Acesso em 10 de março de 2010.
1- INTRODUÇÃODesde quando Albert Salomon em 1913, cirurgião da Universidade de Berlim,através do uso de raios-X, descreveu pela primeira vez a mamografia como método útilno diagnóstico do câncer e que seria necessário um método diferenciado para este tipode estudo, criando equipamentos e diversos métodos para um diagnóstico maispreciso. Em 1966 Charles Gros, junto com a companhia CGR, projetou o primeiroaparelho destinado exclusivamente para mamografia.A mamografia no Brasil está associada ao Instituto Brasileiro de controle deCâncer (IBCC), que em 1971, trouxeram o primeiro mamógrafo para o Brasil, queprotagonizou uma das maiores conquistas da mastologia no país.A mamografia ainda hoje é a forma mais eficaz de detectar precocementealterações nos seios capazes de gerar um câncer, até mesmo as pequenas quepassam despercebidas no auto-exame. Sendo um exame específico de imagem queusa um sistema de raios-X de baixa-dose para examinar as mamas e auxiliar nodiagnóstico das doenças mamárias.Nos últimos 20 anos, houve melhora significativa no modo de aquisição daimagem mamográfica através da combinação do sistema filme/écran de alto contraste,do uso de grades anti-difusoras, foco mais fino (0,1mm) e a melhoria doprocessamento.A mamografia convencional está sendo gradativamente substituída pelo grandeavanço tecnológico que inclui a mamografia digital. Neste tipo de exame, o sistema depelícula de raios-X é substituído pelos detectores que convertem raios-X em sinaiselétricos que são usados para produzir imagens das mamas que podem ser vistas emuma tela de computador ou serem impressas em película especial.O Brasil foi o primeiro país da América Latina a iniciar o uso da mamografiadigital, em julho de 2000. Melhorando na detecção precoce e no diagnóstico do câncer,tendo maiores benefícios em pacientes com menos de 50 anos.
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terça-feira, 28 de junho de 2011
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